Dott.ssa Erika Stefania – Nutrizionista a Savigliano, Torino e Saluzzo
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Alimentazione e Tumore

Cos’è la malnutrizione?

Quali sono gli effetti negativi della malnutrizione?

Cosa porta alla riduzione dell’alimentazione nel paziente oncologico?

A queste e molte altre domande legate al delicato argomento “alimentazione e tumori” cercherò di dare una risposta semplice in questo articolo.

Prima di iniziare però, se ancora non mi conosci, lascia che mi presenti.

Mi chiamo Erika, sono una biologa nutrizionista professionista iscritta all’ordine nazionale dei Biologi e da oltre 12 anni prescrivo con successo la dieta VLCKD ai miei pazienti, permettendo loro di raggiungere visibili risultati in breve tempo.

Ma andiamo con ordine, partendo dal sommario:

Cos’è la malnutrizione?

La più comune diagnosi secondaria nei pazienti neoplastici è la malnutrizione proteico-energetica (MPE).

La malnutrizione a livello scientifico è stata definita come condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra i fabbisogni, gli introiti e l’utilizzazione dei nutrienti e tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità od un’alterazione della qualità di vita.

Si è riscontrato che

  • circa l’80% dei pazienti oncologici perde peso nel corso della malattia
  • il 75% è malnutrito al momento della diagnosi della malattia
  • ed il 23% muore per problemi metabolico-nutrizionali.

L’importanza della perdita di peso varia molto dal tipo di tumore e dalla sede: il calo maggiore ponderale si ha nel tumore gastrico e quello al pancreas, l’incidenza minore nella riduzione del peso si ha per il tumore alla mammella, leucemia acuta non linfocitaria.

Quali sono gli effetti negativi della malnutrizione?

La malnutrizione ha degli effetti negativi sulla malattia stessa ed anche sulla guarigione delle ferite da intervento sul tumore stesso, infatti si ha una guarigione più lenta delle stesse ed i tempi di riabilitazione.

Gli effetti riportati della malnutrizione da malattia nei pazienti oncologici includono:

  1. Capacità funzionale ridotta
  2. Ridotta risposta alla chemioterapia e tossicità della stessa
  3. Aumento del rischio di complicanze postoperatorie
  4. Degenza ospedaliera più lunga e quindi costi più elevati
  5. Minore qualità di vita
  6. Aspettativa di vita inferiore

Lo stato di malnutrizione di deve valutare prima dell’iter diagnostico-terapeutico ed anche durante tutta la durata del trattamento terapeutico per poter stilare il protocollo più adeguato e specifico per il paziente stesso.

Cosa porta alla riduzione dell’alimentazione nel paziente oncologico?

Spesso l’alimentazione nell’oncologico è ridotta a causa di numerosi fattori quali:

  • vomito
  • nausea
  • anoressia
  • alternazione del gusto
  • dolore
  • fattori collaterali delle cure
  • e aspetti psicologici nella gestione della malattia stessa.

La terapia chirurgica per la rimozione del tumore o parte di essere può portare a malnutrizione a seconda della sede della massa oncologica, così come l’assunzione di farmaci chemioterapici e/o radioterapia possono avere effetti negativi sulla muscosa gastro enterica con conseguenti ulcerazioni, malassorbimenti, candidosi, alterazione del gusto, infezioni micotiche con conseguenti sintomi come nausea, vomito, dissenteria anche a lungo termine.

La cachessia neoplastica: diagnosi e conseguenze

Una delle conseguenze della malattia oncologia è la Cachessia neoplastica, caratterizzata dalla perdita della massa muscolare con o senza perdita di massa grassa ed ha a che fare con il tumore stesso e suo trattamento.

La riduzione del peso si riscontra per:

  • La ridotta assunzione orale di cibo
  • Il ridotto assorbimento intestinale
  • Stati catabolici
  • Perdita proteica significativa

Ricordiamo inoltre la presenza del tumore porta sicuramente ad una diminuzione dell’introito calorico ed un aumento del dispendio energetico provocato dalla malattia stessa che richiede l’utilizzo di più energia per la proliferazione delle cellule neoplastiche.

La perdita della massa magra porta anche al conseguente deficit della funzione immunitaria, gastrointestinale, e guarigione di ferite.

Per la diagnosi di cachessia neoplastica è necessario oltre alla perdita di peso del 5%, la copresenza di almeno tre dei seguenti valori:

  • diminuita forza muscolare
  • fatigue, anoressia
  • basso indice di massa magra, alterazioni biochimiche

Come identificare un paziente malnutrito?

Molto spesso il paziente, sebbene si nutra normalmente, non riesce a soddisfare i bisogni nutrizionali a causa dell’anoressia e delle conseguenze gastro-intestinali delle terapie oncologiche.

Si considera adeguato un apporto nutrizionale di 30-35 kcal/kg/die. Un introito calorico inferiore al 50% dei fabbisogni per un periodo uguale o superiore a 7 giorni, richiede un intervento di nutrizione artificiale.

La valutazione dello stato nutrizionale deve comprendere:

  • esame clinico: prevede un’attenta osservazione delle mucose orali, gengive, denti, grasso corporeo, perdita di muscoli, tonicità della pelle, delle spalle, tricipidi, petto e mani, tempie affossate con evidenziazione delle linee del cranio
  • strumenti per lo screening del rischio nutrizionale: dati anamnestici (variazione di peso, assunzione dietetica nell’arco di un certo periodo, sintomi gastrointestinali, diagnosi di base e capacità funzionale ), esame obiettivo (perdita muscolare, di grasso corporeo, edemi), BMI, pliche, BIA, perdita di peso in 3-6 mesi, severità della patologia, età, valore dell’albumina sierica, rapporto tra peso abituale ed attuale.
  • misure ed indici antropometrici: Le tecniche antropometriche permettono di definire le dimensioni di alcuni componenti del corpo umano ritenute rappresentative delle riserve adipose e delle proteine corporee
    I vantaggi sono la semplicità, non invasività, facilità di applicazione (anche a letto dell’ammalato), immediatezza dei risultati, basso costo. Tali tecniche rappresentano quindi un discreto aiuto per la valutazione iniziale dello stato di nutrizione in clinica ed è un indicatore a medio e lungo termine dello stato di nutrizione.
    Queste misure sono: l’altezza, il peso corporeo attuale ed abituale, circonferenze, pliche cutanee e valutazione della composizione corporee (BIA, DEXA).
  • Indici biochimici: albumina, prealbumina, transferrina, rappresentano un indicatore affidabile del contenuto proteico corporeo.
    La conta linfocitaria, la proteina C ed il fibrinogeno correlano con la possibilità di cachessia non solo neoplastica. La determinazione dei parametri va effettuata ogni 2 mesi.
    Altri valori sono l’L6 e il TNFa: La determinazione delle citochine proinfiammatorie è importante in quanto sono espressione dell’infiammazione cronica sempre presente in questa situazione.
  • Valutazione dell’assunzione dietetica:
    La valutazione dell’introito calorico può essere effettuata tramite:
    1) diari dietetici che comprendono la registrazione giornaliera delle quantità e dei cibi assunti per un periodo di 3-7 giorni.
    2) La “Dietary Recall” che prevede un intervista sui cibi assunti nelle 24 ore precedenti la visita.
    3) I questionari che permettono di valutare la frequenza di assunzione di cibi riferita a periodi variabili (6mesi).
    Per valutare se il paziente ha perso o guadagnato peso (donne con tumore al seno), è necessaria una valutazione dettagliata. L’assunzione di cibo inferiore alle richieste energetiche basali di 1,5 volte ed una grave perdita di peso, possono essere indicatori di cachessia
  • Valutazione appetito
    Talvolta la diagnosi di anoressia si basa sulla presenza di un ridotto introito calorico, ma ciò potrebbe essere la conseguenza della disfagia o della depressione piuttosto che della anoressia. Lo strumento più semplice per valutare il grado di anoressia dei pazienti è la scala analogica a punteggio numerico (figura 5.12): essa ha dimostrato in studi epidemiologici e prospettici di essere affidabile, pur non essendo in grado di identificare cambiamenti dell’appetito di lieve entità.
    La valutazione della presenza e dell’entità dell’anoressia con questi strumenti va eseguita al momento della diagnosi e deve essere ripetuta nel tempo.
  • Presenza di sintomi che influenzano lo stato nutrizionale
    Nel paziente neoplastico sono presenti sintomi che influenzano il suo stato nutrizionale: difficoltà ad inghiottire, dolore, bocca secca, nausea, vomito, diarrea, costipazione Stanchezza, depressione, infezioni, consumo di energia. La nausea viene quantificata attraverso l’utilizzo di una scala

Intervento nutrizionale nel paziente oncologico

Lo stato nutrizionale nel paziente oncologico va valutato prima della fase del trattamento al fine di valutare la specificità dello stesso. Tutto questo lo si fa per:

  • Prevenire la malnutrizione
  • Migliorare la qualità di vita
  • Ridurre gli effetti collaterali della terapia antitumorale
  • Potenziare gli effetti della terapia antitumorale

Per poter sviluppare un buon programma alimentare, è necessario tenere in considerazione fattori quali:

  • il metabolismo basale
  • il livello di attività del paziente (riposo assoluto, allettato ma sveglio, deambulante)
  • se è malnutrito e / o ha subito un trauma od un intervento chirurgico.

In generale si considera buono in un paziente neoplastico un fabbisogno giornaliero di 30-35 Kcal/kg, con un apporto proteico di circa 1.2-2.5 g/Kg e di 0.2-0.35 di Azoto (N).

Quando si effettua l’intervento nutrizionale?

L’intervento nutrizionale si effettua nelle diverse fasi della malattia, ad esempio in fase precoce l’obiettivo della stessa è quello di dare un supporto nutrizionale ed evitare o minimizzare la compromissione dello stato nutrizionale.

Durante la terapia, è quindi importante ripristinare correttamente il ripristino degli elettroliti, correggere il deficit vitaminico e di minerali.

In fase avanzata della malattia, la finalità dell’intervento nutrizionale è quello di influire sulla qualità di vita ed evitare che la causa di morte sia dovuta alla malnutrizione stessa.

In questo caso si parla spesso di nutrizione artificiale.

Esistono diversi trattamenti nutrizionali che si possono effettuare sul paziente oncologico, il tutto dipende dallo stato di salute del paziente nel momento di valutazione stesso.

Se il paziente è ancora in grado di alimentarsi adeguatamente per via naturale è consigliabile l’elaborazione di un piano dietetico personalizzato, in base alle preferenze del paziente.

E’ fondamentale infatti, con tale approccio prevenire la perdita di peso del paziente stesso e la cachessia soprattutto nella fase iniziale della malattia.

I diversi tipi di supporti nutrizionali

Esistono diversi tipi di supporti nutrizionali:

  • Nutrizione per via orale
    Si utilizza quanto l’intestino ha una buona funzionalità e non sono presenti sintomi a livello gastroenterico.
    La terapia alimentare può essere supportata anche da integratori in varie forme (pastigli, bevande ipernutritive e sostitutive del pasto), che vengono assunte anche in caso di difficoltà nella deglutizione, in presenza di nausea, vomito, diarrea e dimagrimento
    1. In caso si abbia la necessità di un maggior apporto calorico, se non si  hanno problemi di diarrea e malassorbimento, è possibile utilizzare anche integratori a base di lattosio e glutine.
    2. Per non peggiorare i disturbi gastrointestinali sono preferibili gli integratori a base d’acqua
    3. Anche le bevande gelificate hanno un’azione sul paziente con stomatite, idratandolo ed umidificando la muscosa della bocca dando sollievoAltro importante contributo per il controllo dell’infiammazione del paziente oncologico è l’assunzione di EPA (da 2 a 12 gr/die) in pazienti cachettici o con tumore pancreatico, si è anche riscontrato, grazie alla loro presenza una stabilizzazione del peso corporeo
    La creatinina somministrata a 6 g/die per 30 giorni ha migliorato in modo significativo lo stato di stanchezza, aumentando l’appetito e la massa magra al paziente. Per i pazienti cachettici è consigliata la dose di 4 g/ die per un periodo di 3-4 mesi. Unico effetto collaterale della L-carnitina è diarrea e dolore a livello gastrico
  • Nutrizione artificiale
    Si utilizza quando il paziente non è più in grado di alimentarsi naturalmente per la presenza di anoressia, disfagia (tumore al collo) quando il paziente è malnutrito o ha subito un intervento chirurgico, in caso di chemio o radio terapia, quando quindi l’assunzione di nutrienti a livello naturale scende sotto il 50%.
    La nutrizione artificiale è indicata quando il malato oncologico ha un’attesa di sopravvivenza di almeno 3 mesi.
  • Nutrizione enterale
    Vengono somministrati direttamente per via digestiva, a livello di stomaco, duodeno, con apposite sonde inserite a livello del naso o della bocca. In questo caso il paziente tipo ha una normale funzione digestiva, ma non riesce ad alimentarsi per via orale o soffre di alterazioni funzionali o anatomiche presenti nel primo tratto delle vie digestive. In queste formule vengono utilizzati soluzioni con un supplemento di proteine (caseina, lattoalbumina, proteine della soia, amminoacidi), grassi, carboidrati, minerali e vitamine.
  • Nutrizione parenterale
    In questo caso, i nutrienti vengono somministrati al paziente attraverso la via ematica attraverso una via periferica o centrale di grosso calibro mediante cannule e cateteri.
    Si utilizza quando la funzionalità intestinale è compromessa sia dal punto di vista dell’assorbimento dei nutrienti, sia per alterazioni al transito stesso.
    Anche se completa a livello nutrizionale, tale via di assunzione dei nutrienti non previene dall’atrofia della mucosa del tratto gastro enterico, soprattutto a livello del colon.
    Si inizia ad adottare tale procedura se l’intestino è bloccato da più di 10 giorni in associazione anche di una perdita di peso, se si ha un paziente in sottopeso, in caso di episodi diarroici importanti (10 scariche al giorno) e di vomito.

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico prevede l’utilizzo di farmaci in grado di migliorare l’anoressia e ridurre il senso di sazietà (procinetici), atti alla riduzione di nausea, ansia, insonnia ed anoressia (antidepressivi), in grado di ridurre il degrado della massa magra, miglioramento dell’appetito e della qualità di vita (progestinici) che però non si possono dare in caso di diabete, danno epatico severo, ipertensione ed ipercoagulabilità.

Inoltre si inseriscono spesso farmaci ad azione immunomodulante ed antinfiammatorio (talidomide).

Consigli nutrizionali per un paziente neoplastico

  • Spiegare al paziente la necessità di modificare le usuali abitudini alimentari
  • Consumare pasti piccoli e frequenti, facendo in modo di assumere il massimo valore calorico-proteico
  • Compilare una lista degli alimenti rifiutati dal paziente
  • Consigliare un alimentazione quanto più possibile varia, sostituendo gli alimenti non graditi con altri similari dal punto di vista nutritivo (ad esempio la carne con il pesce o con le uova o con il formaggio)
  • Convincere il paziente che non esistono cibi controindicati per la sua malattia; informarlo che può essere utile alternare cibi comuni con altri più insoliti o più appetibili
  • Nel caso di severa anoressia invitare il paziente a consumare alcuni cibi base, facilmente assumibili quali ad esempio latte, latticini, formaggi, yogurt, creme, uova, gelato, succhi di frutta.
  • Raccomandare l’utilizzo di aromi e condimenti al fine di rendere più palatabili gli alimenti

In caso di presenza di sintomatologia:

  1. Infiammazione del cavo orale / Difficoltà a masticare o ingoiare
    1. Tagliare a pezzetti piccoli carne e verdure
    2. Ammorbidire i cibi con salse e sughi.
      Esempi di cibi morbidi sono pasta, pesce bollito, polpettone, sformati di carne e verdure, stracotti, zuppe, frittelle, budini)
    3. Eliminare la crosta del pane
    4. Evitare cibi salati e speziati
    5. Evitare il fumo
    6. Evitare alcoolici
    7. Evitare bibite gassate
  2. Alterazioni del gusto
    1. Utilizzare erbe aromatiche
    2. Condire la carne con salse agrodolci o farla marinare
    3. Utilizzare posate di plastica (per eliminare il metallo delle posate tradizionali)
    4. Evitare the e caffè
    5. Evitare gli alimenti che aumentano il sapore metallico (es.carne rossa)
  3. Secchezza delle fauci
    1. Bere spesso
    2. Mangiare ghiaccioli alla frutta
    3. Potenziare la secrezione di saliva con menta, limone, pepe
    4. Risciacquare la bocca ogni 2 ore
    5. Evitare carne e verdure crude
    6. Mantenere i cibi morbidi
    7. Evitare di mangiare dolci e cioccolato (che si attaccano facilmente al palato)
  4. Nausea
    Quando il paziente ha questo sintomo a causa dei trattamenti può essere utile un farmaco antiemetico ed ovviamente un analgesico per un eventuale dolore che in qualche modo possa interferire con l’alimentazione al fine di aumentare lo stimolo della fame.
    Quindi è bene

    1. Consumare cibi leggeri e poco conditi
    2. Evitare cibi grassi, fritti ed oleosi
    3. Mangiare in ambienti ben ventilati
    4. Bere poco durante i pasti per evitare il senso di pienezza. Utile l’utilizzo di una cannuccia
    5. Se la nausea compare al mattino, introdurre crackers o fette biscottate
    6. Lontano dai pasti sorseggiare bibite gassate, che aiutano a contrastare la nausea
    7. Non bere caffè o alcoolici
  5. Stitichezza
    può essere causata da alcuni farmaci o da un consumo insufficiente di liquidi e fibre. Quindi è bene:

    1. Bere abbondantemente, soprattutto lontano dai pasti
    2. Bere una bevanda calda al mattino, a digiuno
    3. Fare un po di moto (se possibile)
    4. Inserire nella dieta una maggiore quantità di fibre, privilegiando cereali, frutta, ortaggi, legumi
    5. Evitare cibi astringenti come riso, mela, limone, the.
  6. Diarrea
    Conseguenza dei trattamenti. E’ bene quindi:

    1. Bere molto, evitando caffè, alcoolici che possono favorire la peristalsi
    2. Eliminare gli alimenti ricchi di fibra (cibi integrali e verdure), evitando i prodotti che fermentano (legumi, broccoli, cavoli, cipolle, mais)
    3. Prediligere patate e carote. Le patate contengono chicchi di amido che si ammorbidiscono, si gonfiano e gelificano durante la cottura. Le carote contengono una grande quantità di pectina e di potassio che aiuta a ripristinare la perdite causate dalla diarrea
    4. Prediligere riso grazie al suo contenuto di fibra solubile, ha una grande capacità di gelificazione.
    5. Eliminare latte e derivati: il paziente può presentare un deficit di lattasi intestinale
    6. Eliminare i cibi fritti, piccanti
    7. Carne e pesce vanno cotti alla piastra o bolliti
    8. Tra la frutta prediligere banane e mele. La mela è molto ricca di pectina, fibra altamente solubile che possiede una grande capacità di trattenere acqua e di formare gel.
    9. Consumare pasti piccoli e frequenti poiché l’ingestione di grandi volumi stimola la peristalsi
    10. Assumere fermenti lattici.
  7. Anoressia
    1. Pasti di poco volume, ma frequenti
    2. Mangiare quando c’è appetito, indipendentemente dagli orari canonici
    3. Si raccomanda di fare, oltre ai tre pasti principali, degli spuntini calorici
    4. Evitare di bere prima o durante i pasti in modo da limitare il senso di sazietà
    5. Verdure ed ortaggi a fine pasto
    6. Eliminare i prodotti “light”

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